Nom Prénom Nom de famille Adresse Adresse 1 Adresse 2 Ville Région/Province Code postal Pays Téléphone * (###) ### #### E-mail * Profession Activité extraprofessionnelle Motif de visite ? Date du début de dysfonctionnement ? MM JJ AAAA Comment cela à commencer ? Ressentez-vous une amélioration À l'activité Allongé Debout Durant la nuit En journée Soulagé par le froid Soulagé par le chaud Ressentez-vous une aggravation Au repos À l'activité Allongé Debout Durant la nuit En journée Soulagé par le froid Soulagé par le chaud Comment ressentez-vous votre équilibre émotionnel actuellement ? Ressentez-vous plutôt de la chaleur ou du froid dans votre corps ? Est-ce que vous craignez le froid, la chaleur, le vent ou l’humidité ? Avez-vous des troubles urinaires ? Ressentez-vous des inconforts au niveau de la prostate ? Comment est l’aspect et la régularité de vos selles ? Alimentation Comment est votre appétit ? Très bon Bon Moyen Mauvais Très mauvais Quelle est votre alimentation ? Comment est votre digestion ? Comment ressentez-vous votre soif ? Ressentez-vous des déséquilibres au niveau de la bouche ? Avez-vous une quelconque dépendance ? Sommeil Comment est la qualité de votre sommeil ? Comment vous sentez-vous au réveil ? Respiration Quel type de respiration ? Avez-vous des sensations de gênes pour respirer ? Comment percevez-vous votre audition ? Comment sont l’aspect et la texture de vos cheveux ? Comment est l’éclat et la couleur de votre teint ? Comment est l’aspect de votre langue ? Comment est l’aspect et la texture de votre peau? Comment est votre vision ? Comment est l’aspect et la texture de vos ongles ? Ressentez-vous des sensations inhabituelles au niveau de la tête ? Avez-vous des gênes au niveau du thorax ou du cœur ? Autres commentaires Merci pour avoir pris le temps de répondre au questionnaire !
