Nom Prénom Nom de famille Adresse Adresse 1 Adresse 2 Ville Région/Province Code postal Pays Téléphone * (###) ### #### E-mail * Profession Activité extraprofessionnelle Motif de visite ? Comment cela à commencer ? Date du début de dysfonctionnement ? MM JJ AAAA 1 - Ressentez-vous une amélioration À l'activité Allongé Debout Durant la nuit En journée Soulagé par le froid Soulagé par le chaud 2 - Ressentez-vous une aggravation Au repos À l'activité Allongé Debout Durant la nuit En journée Soulagé par le froid Soulagé par le chaud 3 - Comment ressentez-vous votre équilibre émotionnel actuellement ? 4 - Ressentez-vous plutôt de la chaleur ou du froid dans votre corps ? 5 - Comment réagissez-vous aux variations climatiques ? 🔹Froid : Vous avez souvent froid aux extrémités ? Vous supportez mal les températures basses ? Ressentez-vous des douleurs qui s’aggravent avec le froid ? 🔹 Chaleur : Êtes-vous souvent sujet(te) aux bouffées de chaleur ? Avez-vous tendance à transpirer excessivement ? Ressentez-vous une sensation de chaleur interne ? 🔹 Vent : Avez-vous des douleurs ou tensions qui apparaissent avec le vent ? Êtes-vous facilement sujet(te) aux rhumes, migraines ou raideurs musculaires par temps venteux ? 🔹 Humidité : Ressentez-vous une lourdeur dans le corps ou des douleurs articulaires aggravées par l’humidité ? Avez-vous une sensation de gonflement ou de rétention d’eau ? 6 - Quelle est la nature de vos urines ? 7 - Ressentez-vous des inconforts au niveau de la prostate ? 8 - Comment est l’aspect et la régularité de vos selles ? Alimentation 9 - Comment est votre appétit ? Très bon Bon Moyen Mauvais Très mauvais 10 - Quelle est votre alimentation ? 11 - Comment est votre digestion ? 12 - Comment ressentez-vous votre soif ? 13 - Ressentez-vous des déséquilibres au niveau de la bouche ? 14 - Avez-vous une quelconque dépendance ? Sommeil 14 - Comment est la qualité de votre sommeil ? 15 - Comment vous sentez-vous au réveil ? Respiration 16 - Quel type de respiration ? 17 - Avez-vous des sensations de gênes pour respirer ? 18 - Comment percevez-vous votre audition ? 19 - Comment sont l’aspect et la texture de vos cheveux ? 20 - Comment est l’éclat et la couleur de votre teint ? 21 - Comment est l’aspect de votre langue ? 22 - Comment est l’aspect et la texture de votre peau? 23 - Comment est votre vision ? 24 - Comment est l’aspect et la texture de vos ongles ? 25 - Ressentez-vous des sensations inhabituelles au niveau de la tête ? 26 - Avez-vous des gênes au niveau du thorax ou du cœur ? Autres commentaires Merci pour avoir pris le temps de répondre au questionnaire !
